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Article du mois
Article of the month

La sciatique
1ère partie
2e partie
3e partie
4e partie

Lésions du nerf sciatique

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LA SCIATIQUE, NÉVRITE SCIATIQUE OU SCIATALGIE
(1ère partie)
Recherche littéraire et rédaction par l'équipe ACTMD

La sciatique est en fait l'appellation commune de la sciatalgie

De iskhion = hanche, le nerf appelé également nerf ischiatique est le plus gros et le plus long des nerfs de tout le corps. Le nerf sciatique est le principal nerf du membre inférieur, où il assure essentiellement la motricité (mouvements) et la sensibilité.

Il est constitué de 2 nerfs prenant place dans la même gaine :

  • Le nerf tibial
  • Le nerf fibulaire commun

Le nerf sciatique est constitué par la réunion de 2 racines nerveuses sortant de la moelle épinière puis traversant la colonne vertébrale,

  • Entre la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire
  • Entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée

Après la réunion de ces deux racines nerveuses, il est rejoint par d'autres racines (S1- racines nerveuses sortant du sacrum) pour former le plexus sacré. Le nerf ainsi constitué descend le long de la face postérieure de la cuisse (en arrière de celle-ci) puis se divise derrière le genou (creux poplité) en 2 branches qui sont :

  • Le nerf sciatique poplité interne qui descend à l'arrière de la jambe
  • Le nerf sciatique poplité externe qui descend sur le côté du mollet

C'est le nerf le plus long et le plus gros du corps humain, principal nerf du membre inférieur.

Rôle

Il contrôle :

  • Les articulations de la hanche et du genou
  • La cheville
  • Les muscles (postérieures de la cuisse, de la jambe)
  • Du pied
  • La sensibilité de la peau d'une grande partie du membre inférieur

On nomme sciatique un syndrome caractérisé par une douleur vive qui siège sur le trajet du nerf sciatique et de ses branches. Le nerf peut être lésé (névrite) ou non (névralgie sciatique).

Le nerf sciatique est le plus long et plus gros nerf du corps humain et la douleur qu'il propage peut être suffisamment forte pour qu'aucun analgésique n'en vienne à bout.

Rappel anatomique

Le nerf sciatique est un volumineux nerf responsable de la sensibilité et de la motricité des jambes.   Il est formé par la réunion de deux racines nerveuses issues de la moelle épinière ces deux racines, appelées L5 et S1, cheminent dans le canal vertébral, puis sortent du rachis lombaire entre les vertèbres L4 et L5 (racine L5) ou entre les vertèbres L5 et S1 (racine S1).

Les fibres nerveuses provenant de la racine L5 permettent :

  • de relever le pied et le gros orteil,
  • de marcher sur les talons,
  • de sentir la piqûre à la partie antérieure de la jambe, sur le dos du pied et sur le gros orteil (schéma n° 2).

Les fibres issues de la racine S1 permettent :

  • d'abaisser le pied,
  • de marcher sur la pointe des pieds,

de sentir la piqûre et le toucher sur la partie postérieure de la jambe, le talon, la plante du pied jusqu'au petit orteil.

Description médicale
La sciatique est une douleur du membre inférieur, particulière par son siège : il s'agit d'une douleur traçante partant de la région lombaire, atteignant la fesse et la partie postérieure de la cuisse et du genou, et descendant dans la jambe:

  • soit par la face externe du mollet, le dos du pied et le gros orteil, en cas de sciatique L5,
  • soit par la face postérieure du mollet, le talon, la plante du pied jusqu'aux derniers orteils, en cas de sciatique S1.

Nous possédons tous une paire de nerfs sciatiques, dont chaque branche est reliée à la colonne vertébrale au niveau du sacrum (juste au-dessus du coccyx). Chez environ 80 à 90 % des personnes souffrant de névralgie sciatique, les symptômes se résorbent d'eux-mêmes à l'intérieur de trois à six mois avec du repos et quelques précautions (chez environ 25 % des personnes, elle dure plus de six semaines). Cependant, elle peut récidiver si rien n'est fait pour la prévenir. Il semble que les la plupart de nous, à un moment ou un autre, ayons souffert de la sciatique. Le nerf sciatique est le plus gros de l'organisme. C'est lui qui assure la motricité de la partie inférieure des jambes, à partir des genoux jusqu'aux orteils. Il part du bas de votre épine dorsale descend dans la fesse, face postérieure de la cuisse, mollet et dans le pied.. La sciatique affecte habituellement seulement un côté, bien qu'il soit possible qu'elle affecte aussi les deux jambes.

On entend souvent dire: " J'ai un problème avec mon sciatique" . En fait lorsque l'on a un " problème de sciatique" , il faut comprendre que ceci n'est qu'un symptôme, un effet. C'est une sorte de système d'alarme que le corps déclenche pour nous révéler une cause dont il faut nous occuper… maintenant.

En fait, ce que la plupart des gens font c'est qu'ils arrêtent cette alarme et n'en recherche pas la source. Sachez que si la cause n'est pas traitée, la prochaine crise n'en sera que deux fois plus douloureuse.

Le point de départ, c'est très souvent un simple mal de dos dont on ne s'est pas occupé. La douleur s'est résorbée lentement et on croyait le problème réglé. Pourtant dans bien des cas, la condition peut s'être sournoisement amplifiée jusqu'à sa grande manifestation: la crise du nerf sciatique.

Il faut donc comprendre la fragilité du dos et l'importance de consulter un spécialiste du dos, un chiropraticien de préférence, dès que l'on fait une mauvaise chute ou un faux mouvement qui nous cause une douleur au dos. Souvenez-vous: n'attendez pas que " ça passe" .

La sciatique est une douleur qui touche tout ou partie du membre inférieur. Dans les situations les plus typiques, c'est le métamère entier qui est douloureux: on a l'impression de sentir le trajet du nerf jusqu'à l'extrémité des orteils. Il s'agit en fait de l'ensemble du territoire de peau dont la sensibilité est assurée par le sciatique. Cette douleur globale correspond à une compression sévère du nerf: toutes les fibres nerveuses qui le constituent sont touchées.

Il faut imaginer le nerf sciatique comme une grosse corde faite de brins de ficelle amalgamés. Chaque brin relie la moelle épinière aux terminaisons nerveuses d'une petite zone de peau dans le membre inférieur. Ce sont ces terminaisons que l'on sent quand le brin est agressé. Quand seul un " côté" du nerf sciatique est irrité, dans les formes moins sévères, la douleur " projetée" au membre inférieur peut n'avoir aucun rapport évident avec la colonne.

C'est l'importance de toujours bien préciser au médecin les caractéristiques de sa douleur (oui, c'est vrai, il faut arriver à se faire écouter!). Elle est très évocatrice d'une sciatique si elle n'est pas toujours exactement au même endroit (l'irritation sur le nerf peut se déplacer) et si elle est d'une intensité anormale: vous avez envie de vous taper la tête contre les murs et pourtant votre jambe n'est pas passée sous un autobus!

Contrairement à ce que plusieurs croient, le nerf sciatique ne se " déplace pas " et ne peut pas être " replacé " . Toute forme de traumatisme au nerf cause une inflammation qui ensuite provoquera de la douleur.

La sciatique des seniors
Après 50 ans la hernie discale " molle" devient plus rare. La " vieillesse" est la cause principale. Détaillons: les disques ont travaillé pendant des années et ont perdu leur souplesse de chaque côté, le corps osseux de la vertèbre est soumis à davantage de contraintes il se répare, mais de façon un peu anarchique: son rebord devient épaissi, irrégulier, voire déformé par des pointes osseuses (ce qu'on appelle " becs de perroquet" sur la colonne). C'est le mécanisme général de l'arthrose pour toutes les articulations. Sur la colonne, cet épaississement vient rétrécir les trous par où sortent les racines nerveuses (revoir < schéma> ). L'étroitesse est volontiers accentuée par des séquelles de hernies discales antérieures, qui ont pu être responsables de lumbagos ou de sciatique à un plus jeune âge. Le nerf s'irrite facilement dans ce trou trop étroit, sous l'effet de petits mouvements répétés d'inflexion ou de rotation du bas du dos, ou dans une posture qui vient le coincer davantage. Irrité, le nerf s'enflamme et se tuméfie modérément, ce qui a pour effet d'accentuer puis d'entretenir le conflit. On arrive à la situation très typique d'une personne d'un certain âge qui a fait des activités physiques inhabituelles ou eu une mauvaise posture prolongée, et qui démarre petit à petit dans les jours qui suivent une sciatique de plusieurs mois.

Comme il n'y a pas de véritable étranglement du nerf comme dans la hernie discale, le territoire de ces sciatiques arthrosiques est moins typique et moins étendu: douleur isolée de la fesse, cuisse, jambe... L'intensité n'atteint jamais les sommets de la hernie discale: vous restez capable de sortir de votre lit. Vous n'avez pas forcément mal au dos: l'arthrose de la vertèbre n'est douloureuse que si elle est en crise inflammatoire. Le rétrécissement, lui, est toujours là. Vous avez du mal à trouver une position calmante: le nerf est coincé en permanence. Ce n'est qu'en réduisant vos activités physiques et en verrouillant soigneusement le bas de votre dos dans tous les gestes quotidiens que la douleur va petit à petit s'atténuer.

La douleur n'est donc pas bonne conseillère: ce n'est que le lendemain d'une mauvaise posture que vous allez en subir les conséquences, et vice-versa de bonnes habitudes gestuelles ne produiront pas immédiatement leur effet.

Les médicaments sont très peu efficaces sur ce type de sciatique. Vous avalez des anti-inflammatoires en vain les calmants, qui soulagent bien en temps ordinaire vos douleurs d'arthrose, sont ici d'un soutien très insuffisant. C'est parce qu'il n'y a pas une " cible" importante en terme d'inflammation ou de lésion. Imaginez votre colonne comme une vieille grotte pleine de stalactites: les médicaments ne vont pas faire disparaître ces éperons osseux. L'œdème du nerf, seule cible pour les anti-inflammatoires, est très modeste et localisé. Il faudrait amener une grande quantité de médicament juste au bon endroit. C'est ce que tente de faire l'infiltration, souvent beaucoup plus spectaculaire que les comprimés mais au résultat incertain: la technique de l'opérateur est importante, mais on ne peut jamais avoir la certitude absolue de l'endroit où se situe le conflit, et le geste doit rester d'une agression mesurée pour une maladie certes bien invalidante, mais dont le pronostic reste bénin: jamais de paralysie (attention, le fait d'être limité par sa douleur n'est pas une paralysie), perte de sensibilité limitée et temporaire (alors que dans la sciatique par hernie molle elle peut être définitive par rupture des fibres nerveuses.

Quelles sont les causes de sciatique ?

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles la sciatique se produit.   La sciatique est une inflammation du nerf sciatique, généralement due à l'irritation d'une de ses racines. Moins fréquente que la lombalgie (mal de dos), la sciatique est souvent liée à une hernie discale. C'est la cause la plus fréquente de sciatique chez l'adulte jeune. La hernie discale correspond au mouvement d'un disque intervertébral qui comprime le nerf sciatique à sa sortie de la colonne vertébrale. Le disque vient alors comprimer la racine nerveuse sortant entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire et/ou celle située entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée. La compression du nerf entraîne une réaction inflammatoire.

Les femmes enceintes y sont particulièrement sujettes. La lourdeur de leur ventre combinée à une sécrétion accrue de relaxine (une hormone qui assouplit les tissus) peut provoquer une cambrure exagérée de la région lombaire et, conséquemment, une compression des racines du nerf sciatique.

Une arthrose vertébrale. Elle se voit plutôt après 50 ans. Il s'agit d'un vieillissement articulaire qui se caractérise par un épaississement du rebord vertébral, pouvant être déformé par des ostéophytes (excroissances osseuses en pointe aussi appelées " becs de perroquet " ). Des modifications comme un pincement, un tassement vertébral ou des ostéophytes peuvent venir irriter le nerf sciatique.

Une ostéoporose (déminéralisation osseuse) survenant surtout après la ménopause et se traduisant sur les radios par une transparence accrue du tissu osseux, et des tassements de vertèbres.

Une spondylarthrite ankylosante. Elle se caractérise par une colonne vertébrale rigide, manquant de souplesse et des contractions musculaires. La colonne vertébrale est déformée par une accentuation de la lordose lombaire (" creux du rein " ) et une cyphose dorsale aggravée (bosse dans le dos).

La lombosciatique discale est une affection bénigne dont l'évolution naturelle se fait habituellement dans un délai variable vers la guérison. Elle dure en général entre 3 à 6 mois. Le but du traitement, avant tout médical, n'est que de hâter la guérison. Il associe le repos au début, les antalgiques et les anti-inflammatoires. Au décours de la crise, la kinésithérapie permet de remuscler le dos et d'éduquer le patient (gestes et positions à éviter, comment soulever une charge…).

Dans certains cas, un traitement chirurgical s'impose d'urgence   :

  • Les sciatiques hyperalgiques (très douloureuses)
  • Les sciatiques déficitaires (c'est-à-dire avec paralysie) : marche impossible, hypotonie, amyotrophie...La chirurgie est nécessaire en raison d'une possible aggravation brutale et irréversible
  • Les sciatiques avec syndrome de la queue de cheval : douleur bilatérale, paralysie flasque des membres inférieurs avec amyotrophie (fonte musculaire) rapide, abolition des réflexes achilléens et rotuliens, abolition du réflexe anal avec hypotonie du sphincter, anesthésie en selle, troubles sphinctériens. L'intervention chirurgicale s'impose d'urgence en raison du risque majeur de séquelles (troubles sphinctériens).

Les lombosciatiques d'origine articulaire postérieure
Les lombalgies et lombosciatiques ont en général une origine discale. Parfois cependant, l'origine de la lombalgie est tout à fait différente : c'est une atteinte dégénérative des articulations vertébrales inter apophysaires postérieures. En cas d'hyperlordose (dos creux), l'équilibre des vertèbres est modifié et crée une surcharge mécanique qui aboutit tôt ou tard à la détérioration par arthrose de ces articulations.

La lombalgie par arthrose inter apophysaire postérieure (AIAP) est donc une lombalgie statique, favorisée également par l'obésité, le relâchement de la sangle abdominale. Les radiographies standard de la colonne lombaire, le scanner, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des images caractéristiques. L'arthrographie articulaire postérieure consiste à opacifier la cavité articulaire à l'aide d'une aiguille introduite dans l'articulation. L'injection d'anesthésique et d'un corticoïde retard a un effet bénéfique certain sur la douleur.

Les causes endocrino-métaboliques et dégénératives
Ce sont les maladies du squelette qui touchent souvent le rachis :

  • L'ostéoporose post-ménopausique : les lombalgies mécaniques sont dues au tassement des corps vertébraux. Vitesse de sédimentation et bilan phospho-calcique sont normaux. La radiographie est typique
  • L'ostéomalacie carentielle se traduit par des douleurs lombaires et pelviennes survenant en position debout et à la marche. Le bilan biologique montre une hypocalciurie, une hypocalcémie et une hypophosphorémie. La radiographie permet le diagnostic
  • La maladie osseuse de Paget : elle provoque une lombalgie chronique mécanique.

D'autres possibilités pourraient inclure un caillot ou un abcès, mais c'est rare.

Mais, attention à ne pas confondre sciatique et lumbago. Ce dernier correspond à une contracture douloureuse des muscles qui soutiennent la colonne vertébrale au niveau lombaire.

Plusieurs causes et divers effets.

Les nerfs ont plusieurs fonctions, transmettant des messages au corps, presque comme un système téléphonique. Ils nous permettent de sentir les choses qui nous arrivent, comme les choses que nous touchons ou qui nous touchent, chaud et froid, et la douleur, et qui cause des réactions, par exemple la contraction des muscles des jambes quand vous marchez. Alors, quand un nerf est écrasé, il peut mal fonctionner, et nous pourrions sentir de la douleur, de l'engourdissement, des picotements, et nous pourrions nous retrouver avec des membres ne travaillant pas de la manière qu'ils le devraient.

Une personne peut souffrir d'une névrite sciatique pour diverses raisons. Des traumatismes accumulés dans la région lombaire en sont souvent la cause. Mais un mauvais mouvement du tronc, un effort violent pour soulever quelque chose et même une forte secousse en éternuant peuvent provoquer la sciatique. On pense souvent que la sciatique est due à un " coup de froid" mais c'est rarement le cas.

La névrite sciatique peut donc s'installer progressivement ou survenir tout d'un coup. Un geste banal peut clouer une personne au lit du jour au lendemain. Quand la douleur débute progressivement, elle est faible durant les premiers jours et elle n'apparaît qu'à certaines occasions. Puis la douleur augmente. Elle dure plus longtemps et au bout d'une ou deux semaines elle atteint son sommet.

Chez les sujets âgés, il existe un type de sciatique particulier, dû à un rétrécissement du canal lombaire, suite à une arthrose.

D'autres affections peuvent être responsables de sciatiques

Elles sont importantes à reconnaître en raison des traitements nécessaires.   Ces causes non discales seront suspectées devant :

  • une sciatique à début progressif, sans facteur déclenchant ni lumbago inaugural,
  • une douleur à maximum nocturne,
  • une sciatique très douloureuse rebelle au repos et aux traitements habituels,
  • l'existence de douleur à la pression d'une épineuse lombaire,
  • l'existence de fièvre, d'amaigrissement, de fatigue anormale.

Il s'agit alors de sciatiques d'origine inflammatoire, pouvant être secondaires à une Infection vertébrale (spondylodiscite, surtout tuberculeuse), à une tumeur osseuse ou plus rarement à d'autres causes.   Ces sciatiques inflammatoires nécessitent le transfert du patient à l'hôpital pour que le traitement spécifique puisse être débuté.

Un problème articulaire.

Les subluxations lombaires sont responsables de la plupart des névrites sciatiques ou sciatalgie. Plus précisément, c'est l'articulation entre la 5e lombaire et le sacrum qui en est généralement responsable le sacrum est cet os triangulaire situé au centre du bassin. Cette articulation, (incluant le disque intervertébral) est la plus vulnérable de toute la région lombaire. Elle peut facilement être subluxée et ce dérangement articulaire risque d'irriter une des racines du nerf sciatique.

Parmi les autres causes, plus rares, citons des causes locales par compression ou irritation des racines nerveuses: le cancer vertébral ou médullaire, la tuberculose vertébrale (mal de Pott) ou de l'articulation coxo-fémorale (coxalgie), la tumeur du petit bassin, séquelle de fracture vertébrale ou des maladies générales comme le diabète, la syphilis, la goutte, le paludisme, etc.

Causes possibles
L'hernie discale. C'est la principale cause de douleur sciatique. La hernie discale survient lorsqu'une partie du disque lombaire (coussin entre deux vertèbres) sort de sa cavité naturelle et vient comprimer des racines du nerf sciatique. Un trop grand effort physique (comme soulever un objet trop lourd), certains sports de contact (hockey, football, etc.) ou même un mouvement banal peuvent provoquer le déplacement d'un disque. Les femmes enceintes, à cause du surplus de poids, sont à risque d'une hernie discale. En plus de la douleur sciatique, la hernie entraîne des douleurs au dos. Il arrive, mais c'est extrêmement rare, que le disque vienne comprimer les racines innervant les organes génitaux et les sphincters. Une incontinence urinaire, anale ou même une impuissance peuvent alors être observés.

La sténose spinale centrale est une autre cause possible de la sciatique. Elle se caractérise par l'usure des structures de l'axe vertébral, ce qui réduit l'espace à l'intérieur de la colonne vertébrale et provoque une compression des racines sciatiques de même que cela nuit à la circulation sanguine qui nourrit les racines. Normalement, la sciatique se manifeste alors des deux côtés et la douleur est déclenchée par la marche ainsi que par la position statique debout.

La sténose spinale latérale est également due à l'usure des structures de la colonne vertébrale, mais le rétrécissement interne de la colonne vertébrale n'affecte que les orifices par lesquels passent les racines sciatiques, dû lui aussi à l'usure des structures de la colonne vertébrale. La douleur ne touche généralement qu'une seule jambe et elle se manifeste aussi bien durant la marche qu'au repos.

Dans de plus rares cas, la sciatique peut être occasionnée par un traumatisme physique (une fracture du bassin, par exemple) ou par un cancer. Plus le traumatisme est important, plus élevé est le risque de voir s'installer une douleur sciatique chronique.

Une tumeur, localisée sur la colonne vertébrale ou dans le bassin, ainsi que des métastases, peuvent éventuellement comprimer les racines sciatiques.

Sténose de la moelle épinière. Cette condition implique un rétrécissement, une diminution ou étroitesse anormale permanente du calibre du canal spinal. Elle est plus commune chez les adultes de plus de 60 ans, et résulte typiquement des articulations mettant une pression sur les racines de nerf qui sortent de la colonne.

Maladie dégénérative discale. Tandis que la dégénération du disque est un processus normal qui se produit avec le vieillissement, dans certains cas il peut également mener à la douleur le long du nerf sciatique. La condition est diagnostiquée quand un d'un disque affaiblis résulte en micro mouvements excessifs au niveau vertébral correspondant et l'inflammation des protéines à l'intérieur du disque peuvent être exposés et irriter le secteur.

Spondylolisthésis isthémique(1). Relativement commun chez les adultes (approximativement 5% 7% des adultes), cette condition cause rarement de la douleur. Elle se produit lors d'une petite fracture due à l'effort, souvent à la cinquième lombaire, permet à la vertèbre vertébrale L5 de glisser devant sur la vertèbre S1. Causé par une combinaison du glissement du disque, la fracture, et le glissement vertébral, le nerf L5 peut obtenir se trouvé pincé en sortant de la colonne.

(1)Définition :
Glissement en avant d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente qui atteint surtout les deux dernières vertèbres lombaires

Note(s) :
L'origine de ce glissement peut être congénitale, traumatique ou mixte, soit à la fois congénitale et traumatique. L'altération vertébrale se manifeste par une lésion de l'arc postérieur (le plus souvent une lyse isthmique congénitale) et par une détérioration discale.

Le terme " anté-listhésis " est à proscrire dans ce sens, car le préfixe " anté- " se réfère à " antérieur " , soit au temps, et le radical " -listhésis " , de l'étymon grec " olisthêsis " , ne se réfère à rien de significatif en médecine, quand il est employé seul. En effet, il ne fait référence qu'à un seul trait pertinent de la notion, soit celui du glissement. Il ne correspond à aucune notion médicale, s'il n'est pas combiné avec l'autre étymon grec " spondylos " qui se réfère à " vertèbre " .

Traumatisme. Un accident d'automobile qui entraîne une fracture du bassin, par exemple, peut endommager le nerf sciatique

Cancer. Un tumeur à la colonne vertébrale, au bassin ou des métastases (cancer qui se répand dans l'organisme) risquent également de comprimer une ou plusieurs racines du nerf sciatique.

 

 

 

 

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